Neuroendokrin rák terápiás stratégiái g3 daganatok esetén. Klinikai Onkológia


A neuroendokrin tumorok kezelésének lehetôségei

A lokalizált neuroendokrin daganatok elsôként választandó kezelési eljárása a daganat sebészi eltávolítása. Ez alól kivételt csak egyes, kisméretû gyomorcarcinoidok és a multiplex endokrin neoplasia 1-es típusa talaján kialakult kisméretû, hormonálisan inaktív pancreasdaganatok képeznek. A disszeminált neuroendokrin daganatok kezelési stratégiájának kialakítását a WHO es osztályozási rendszerét használó patológiai diagnózisra kell alapozni G1 és G2 neuroendokrin tumorok, G3 neuroendokrin carcinoma.

A daganatmegkisebbítô mûtét és a rádiófrekvenciás abláció nemcsak a daganatellenes kezelésnek hatékony elemei, hanem a súlyos tüneteket okozó, hormontúltermeléssel járó, gyógyszeres kezeléssel dacoló esetekben is alkalmazandóak.

A szomatosztatinanalógok használata standard kezelési eljárásnak számít kiindulási helytôl függetlenül neuroendokrin rák terápiás stratégiái g3 daganatok esetén hormontúltermeléssel járó neuroendokrin daganatokban, valamint a G1 G2 fokozatú vékonybél eredetû neuroendokrin daganatok daganatellenes kezelésében. A progresszív fázisban lévô G1 G2 neuroendokrin pancreasdaganatok esetén a streptozocinalapú kombinált kemoterápia az elsôként választandó terápia.

A célzott gyógyszeres kezelések, mint például az mtor-gátlók és a tirozinkináz-gátlók, a pancreas inoperábilis neuroendokrin daganatainak második harmadik vonalbeli kezelési lehetôségei. Európában egyre gyakrabban alkalmazzák a peptidreceptorradioterápiát, aminek a pontos helyét, szerepét azonban a további vizsgálatok fogják tisztázni.

The first-line treatment of any localized neuroendocrine tumour is surgical removal of the tumour.

Keresés eredménye

The only exceptions are certain small gastric carcinoids and small, hormonally inactive pancreatic tumours associated with multiple endocrine neoplasia type I. The treatment strategies of disseminated neuroendocrine tumours should be based on a pathological diagnosis that uses the WHO classification neuroendocrine tumours G1 and G2, neuroendocrine carcinoma G3.

Debulking surgery and radiofrequency ablation can be used effectively not only as an anti-tumour treatment but also in patients with severe symptoms and hormone overproduction resistant to treatment. For progressive G1-G2 neuroendocrine pancreatic tumours, streptozocin-based combined chemotherapy is the first-line treatment. Targeted drug therapies, such as mtor inhibitors and tyrosine kinase inhibitors are used as second- or third-line agents in patients with inoperable pancreatic neuroendocrine tumours.

Peptide receptor radiotherapy is increasingly used in Europe; however, its final place amongst other therapeutic modalities remains to be investigated. Elfogadva: október Biológiai viselkedésük, diagnosztikus és terápiás lehetôségeik az egyéb hám eredetû daganatoktól oly mértékben különböznek, hogy a neuroendokrin daganatok diagnosztikus és terápiás vonatkozásai ma már a klinikai onkológia önálló ágát képezik.

Húgyhólyagrák

Az elmúlt évtized a neuroendokrin daganatok osztályozásával kapcsolatban két jelentôs változást hozott ben a WHO a neuroendokrin daganatok osztályozásának új rendszerét léptette életbe 1.

Az új rendszerben az osztályozás alapvetô elemévé vált a daganat proliferációs aktivitásának meghatározása Ki, vagy más néven MIBindex, továbbá az oszló alakok számának meghatározása. A WHO új rendszere a neuroendokrin daganatokat fô csoportként a neuroendokrin neoplazma elnevezéssel illeti, ezzel is utalva arra, hogy valamennyi neuroendokrin daganat neuroendokrin rák terápiás stratégiái g3 daganatok esetén malignus.

Az új rendszer a neuroendokrin daganatok öt alcsoportját határozza meg, az elsô három alcsoport besorolási alapja a daganat proliferációs aktivitása 1. Ehhez hasonló, további nagy jelentôségû fejlemény, hogy elfogadták az emésztôrendszeri neuroendokrin daganatok szervspecifikus TNM-osztályozási és stádiumbesorolási rendszerét gyomor, duodenum, ileum, appendix, colorectum, pancreas 2.

a helminták és más paraziták kezelése

Mindez lehetôvé teszi a daganatos betegség prognózisának megalapozottabb becslését, a különbözô centrumok és szemölcsök a hüvely tüneteiben különbözô kezelési eljárások eredményeinek érdemi összehasonlítását. A neuroendokrin daganatok kezelési lehetôségeinek tárgyalásakor elôre kell bocsátani, hogy napjainkban ezeknek a daganatoknak a terápiájában elsôsorban a gyógyszeres kezelés lehetôségeinek bôvülése miatt ugrásszerû változásoknak lehetünk tanúi.

Néhány alapelv azonban változatlan és ezeket célszerûnek tartjuk a jelen közlemény bevezetôjében rögzíteni.

olcsó féreg tabletták

A neuroendokrin daganatok patobiológiai sajátságainak megismerése számos új, minden korábbinál jobb szenzitivitású és specificitású laboratóriumi és képalkotó vizsgálat bevezetését eredményezte. Mindezek azonban együttesen sem pótolják a szövettani vizsgálatot, ami minden neuroendokrin daganat diagnosztikájában továbbra is nélkülözhetetlen; az aspirációs citológiai vizsgálat nem pótolja a szövettani vizsgálatot. A neuroendokrin daganatok végleges gyógyításának egyetlen biztos módszere a megfelelô idôben elvégzett, kellô radikalitású sebészeti beavatkozás.

A neuroendokrin daganatos betegek ellátása évtizedekkel ezelôtt is multidiszciplináris feladat volt, napjainkban ennek jelentôsége még hangsúlyosabb. A neuroendokrin daganatok gyógyszeres és egyéb kezelési módozataival kapcsolatban szem elôtt kell tartani, hogy hpv nyelvrákban az önmagában is nagyon heterogén betegségcsoporton csak három készítménnyel végeztek a daganatellenes hatás kimutatását célzó, a bizonyítékokon alapuló orvoslás korszerû kritériumainak megfelelô vizsgálatot 3 5.

A továbbiakban áttekintést adunk a leggyakoribb neuroendokrin daganattípusok kezelési lehetôségeirôl. A rendelkezésünkre álló ismeretanyag és terápiás tapasztalat túlnyomó része a gastroenteropancreaticus neuroendokrin daganatokra vonatkozik, ezért a mellkasi neuroendokrin daganatokat csak jelzésszerûen említjük meg.

Elsôként a limitált kiterjedésû legfeljebb regionális nyirokcsomóáttétet adómajd az elôrehaladott daganatos betegség disszeminált távoli áttétek kezelési módozatait ismertetjük.

  • Recommended Articles A neuroendokrin tumorok a ritka daganatok igen heterogén csoportját alkotják, amelyek a test különböző területein elhelyezkedő neuroendokrin rendszerből indulnak ki.
  • Szájpadlás papilloma
  • Az emberi bőr parazitái férgek
  • Parazita család és barátok

Külön alfejezetet szentelünk azon gyakoribb hormontermelô daganatoknak, amelyekben a hormontermelés ténye vagy a hormontúltermelés okozta klinikai tünetek a hormonálisan inak- 1.

A lokális-lokoregionális neuroendokrin daganatok kezelése Gyomor 1. Balra: hematoxilin-eozin festés. Jobbra: kromogranin A-immunhisztokémia. A gyomornyálkahártya atrófiás, parietalis sejt nem ismerhetô fel. Fokálisan intestinalis metaplasia. A lamina propriát és a lamina muscularis mucosae-t viszonylag monomorf sejtek változó méretû csoportjaiból felépülô tumor infiltrálja; az osztódási aktivitás nem feltûnô.

A tumorsejtek kromogranin A-pozitívak. A stromában kifejezett lymphoplasmocytás beszûrôdés is megfigyelhetô. Reiniger Lilla felvétele Semmelweis Egyetem, I. Patológiai Intézet A gyomor neuroendokrin daganatait rendszerint endoszkópos vizsgálat során, mintegy véletlen mellékleletként fedezik fel.

Ezeknek a daganatoknak a biológiai viselkedése igen heterogén, az optimális kezelési terv kialakításához a daganat pontos klasszifikációja 2. Az 1-es típusú, 1 cm-nél kisebb neuroendokrin daganatok esetében rendszerint csak megfigyelés szükséges, az 1 cm-nél nagyobbaknak az eltávolítása polypectomiával vagy endoszkópos mucosectomiával történhet 8.

A daganat azonban kiújulásra hajlamos, az elsô polypectomia után az átlagos tumormentes idôszak 24 hónap 9.

Klinikai Onkológia

Alkalmazható szomatosztatinanalóg SSA -kezelés is, azonban a kezelést általában élethosszig kell folytatni, mert elhagyása esetén a többnyire multifokális daganat gyorsan kiújul. Egyes vélemények szerint az 1-es típusú gyomorcarcinoidban szenvedô betegeknél célszerû antrectomiát végezni, mert így az antrectomia következtében megszûnô gasztrin-hiperszekréció mérsékli a daganatot érô trophicus hatást, rendszerint megáll a daganat növekedése 9és így elkerülhetô az élethosszig tartó SSA-terápia.

Protonpumpagátlók adása szükségtelen, ezek egyes vélemények szerint akár még fokozhatják is a daganat növekedését 1. A gasztrintermelés akár sebészi, akár gyógyszeres csökkentése a 2-es típusú gyomorcarcinoid regresszióját eredményez- het i. A gyomor 3-as típusú neuroendokrin tumora agresszív sebészi kezelést igényel 6. Vékonybél A vékonybél neuroendokrin daganatai általában jól differenciált, G1 vagy G2 fokozatú daganatok, felismerésükkor rendszerint már regionális, gyakran távoli áttétek is kimutathatók.

bakteriofág paraziták

A vékonybél-reszekció elvégzése általában még akkor is indokolt, ha már távoli áttétek is kimutathatók A vékonybél neuroendokrin daganatában szenvedô betegek prognózisának becslésére Modlin egy nomogramot alkotott, amelynek használatával 2. A rendszer összesen 15 klinikai paraméter egyenkénti vizsgálatát, pontszámokban való megjelenítését igényli életkor, nem, etnikum, carcinoid szindróma jelenléte vagy hiánya, 5-HIAA-ürítés, CgA, májfunkció, tumorméret, invázió, áttét, szövettan, Ki index, carcinoid-szívbetegség, terápia.

Az így kapott, úgynevezett Modlin-összpontszám szerint jó, közepes és rossz prognózisú csoportokba sorolhatók a betegek. A betegek túlélése a jó prognózisú csoportban 15,5±4,3, a közepesben 9,7±2,5, a rossz prognózisú csoportban 6,4±1,1 év Vékonybél eredetû neuroendokrin daganatokban a primer tumor és a mesenterialis nyirokcsomó-konglomerátum eltávolítása még akkor is javasolt, ha papillomavírus mal-szurdok rendszerint máj- áttétek is kimutathatóak.

Az ilyen betegeknél elvégzett bélreszekció egyrészt növeli a túlélési idôt egy megfigyelés szerint 4,0 évrôl 7,4 évremásrészt csökkenti annak esélyét, hogy a késôbbi kórlefolyás során bélelzáródás vagy ischaemiás elváltozás alakuljon ki.

a condyloma húgycsövében

Pancreas A pancreasban elhelyezkedô neuroendokrin daganatok esetében a primer tumor mûtéti javallatának kérdése a vékonybél eredetû neuroendokrin daganatokéhoz képest jóval összetettebb, függ a daganat pancreason belüli elhelyezkedésétôl, a daganat hormonális aktivitásától, az esetleg a háttérben álló örökletes szindrómától stb.

A pancreas 2 cm-nél kisebb, hormonálisan inaktív neuroendokrin daganatainak túlnyomó többsége benignus, ezek esetében szoros ellenôrzés, az elsô évben háromhavonta, a következô két évben hathavonta történô képalkotó vizsgálat javasolható A mûtét típusa az egyszerû enucleatiótól a distalis pancreasreszekción át a pancreaticoduodenalis reszekcióig Whipple-mûtét terjed. MEN1 multiplex endokrin neoplasia -szindrómában a pancreasban rendszerint nagyszámú neuroendokrin daganat helyezkedik el, a mûtéti indikáció vonatkozásában mérethatárként általánosságban ezek esetében is alkalmazható a 2 cm-es átmérô Egyes általánosan nem elfogadott vélemények szerint a primer neuroendokrin pancreasdaganatok eltávolítása még akkor is indokolt, ha kiterjedt és sebészileg nem kezelhetô májáttéteket találnak a daganat felismerésekor 8.

Speciális megfontolások az insulinomák kezelésében Inzulintermelô daganat csaknem mindig a pancreasból indul ki, egyéb szervekbôl csak irodalmi ritkaságként. Az insulinomák elsôként választandó kezelése a daganat sebészi eltávolítása. A mûtéti elôkészítés során, valamint az inoperábilis, malignus metasztatikus insulinoma eseteiben a gyógyszeres kezelés alapkészítménye a diazoxid.

a fiatal szarvasmarha, milyen hőmérsékleten pusztul el

A pancreas többi hormontermelô daganatától eltérôen az insulinomák gyakran nem expreszszálnak szomatosztatinreceptort, és ezért az SSA-k gyakran nem megfelelô hatásúak Malignus, gyógyszeres kezelésre nem reagáló metasztatikus papilloma kepek esetén a súlyos hypoglykaemiás rosszullétek elkerülése érdekében gyakran kényszerülünk citoreduktív sebészi beavatkozásra vagy egyéb ablatív eljárások végzésére Célzott daganatellenes terápia indítása esetén diabetogén hatása miatt az everolimus választandó.

Speciális megfontolások a gastrinomák kezelésében Sporadikus azaz nem MEN1-szindrómával társult betegség esetén minden beteg esetében javasolt a tapasztalt pancreassebész által végzendô hasi exploráció mérlegelése. Egyes vélemények szerint a sporadikus gastrinoma mûtéti megoldása minden betegnél még a képalkotó vizsgálatok negativitása esetén is indokolt Az ENETS-ajánlás szerint a mûtét elvégzése akkor javasolt, ha nem áll fenn az életkilátásokat korlátozó egyéb társbetegség A daganat lokalizációjának megfelelôen végezhetô enucleatio, distalis hasnyálmirigy-reszekció.

Gastrinoma mûtétjekor szemben az insulinomákkal a feltáráshoz laparotomia elvégzése amely a maximális vastagbél neuroendokrin rák terápiás stratégiái g3 daganatok esetén A mûtéti megoldás elengedhetetlen eleme a duodenotomiával tájékozódni a duodenalis gastrinomák elhelyezkedésérôl.

A mûtéti megoldás még annak ellenére is javasolt, hogy a mûtét hosszú távú eredményessége alacsony. A malignitás esélyének mérlegelésekor a daganat mérete igen fontos prognosztikai faktor: a 2 3 cm-nél nagyobb gastrinoma eltávolítása még MEN1-szindrómával való társulás esetén is javasolt. A kezdô dózis napi 60 mg omeprazol vagy ezzel ekvivalens egyéb protonpumpagátló. H 2 -antagonisták is hatékonyak, de csak a szokásos adagok többszörösével. Az elôrehaladott neuroendokrin daganatos beteg kezelése Ablatív kezelés Citoreduktív sebészi kezelés Még az elôrehaladott, IV.

Debulking mûtétet legtöbbször májáttétes betegeken végeznek, egy vagy két lépcsôben.

Overcoming Neuroendocrine Tumor Treatment Challenges

Transzkatéteres artériás embolizáció, kemoembolizáció, szelektív belsô radioterápia A nem sebészi ablatív eljárások közül a transzkatéteres artériás embolizációs TAE és a kemoembolizációs TACE beavatkozásokkal kapcsolatban gyûlt össze a legnagyobb ismeretanyag. Az arteria hepatica dextra és sinistra ellátási területét egyszerre nem tanácsos embolizálni, ezért a teljes értékû daganatembolizáció rendszerint csak több ülésben történhet meg.

Amennyiben az embolizáló anyagot elôzetesen kemoterápiás szerrel rendszerint a doxorubicin- epirubicin- streptozocin- cisplatinkészítmények egyikével elegyítjük, TACE-rôl beszélünk. Egy kis betegszámot felölelô randomizált vizsgálat igazolta, hogy a doxorubicinnel történt kemoembolizáció nem hatékonyabb, mint a nem gyógyszeres embolizáció A beavatkozás után gyakori az úgynevezett posztembolizációs szindróma láz, hasi fájdalom, hányingerami rendszerint órán át tart.

A kezelés egyéb lehetséges szövôdményei: nagy kiterjedésû tumorelhalás, felülfertôzôdés, májtályog kialakulása, epehólyag-átfúródás, májelégtelenség, illetve hepatorenalis szindróma kialakulása A beavatkozást nem végezzük G3 neuroendokrin daganatok esetén és ellenjavallt rossz májfunkció, vena portae thrombosis esetén, valamint a Whipple-mûtéten átesett betegeknél Szerotonintermelô neuroendokrin neuroendokrin rák terápiás stratégiái g3 daganatok esetén esetén fennáll annak a veszélye, hogy az embolizáció carcinoid krízist indukál, ezért a beavatkozást csak SSA-kezelés alatt álló betegeken vagy SSA-profilaxisban szabad végezni A fentebb leírt katéteres módszerrel szelektíve juttatunk 90 ittrium izotópot tartalmazó mikrogömböket vagy réniummal konjugált Lipiodolt a májáttétekbe; a módszert ezért nevezzük szelektív belsô radioterápiának.

A megfelelô méretûre kialakított mikropartikulumok megakadnak a daganat ereiben, abban nekrózist és sugárkárosodást okozva. A már kereskedelmi forgalomban is kapható anyaggal történô embolizáció hatékonysága ma még nem mérhetô fel pontosan, a kezelés viszont igen költséges Therasphere, Sirtex, Wilmington, MA. Rádiófrekvenciás abláció A rádiófrekvenciás abláció RFA -kezelés legfontosabb indikációi a mûtéttel el nem távolítható rendszerint a máj mindkét lebenyét érintô májáttétek A beavatkozás végezhetô percutan behatolással vagy laparoszkópos beavatkozás során ultrahangvezérléssel, ideálisan nem nagyszámú, 3 5 cm-nél kisebb májáttétek esetén.

Elôfordul, hogy RFA-kezeléssel egy nem operálható májáttét megkisebbedik és operálhatóvá válik Külsô besugárzás A neuroendokrin daganatok külsô sugárkezelésének egyetlen indikációja a fájdalmas csontáttétek palliatív kezelése. Kivételesen sor kerülhet neuroendokrin rák terápiás stratégiái g3 daganatok esetén áttétek külsô besugárzására is Az újabb kemoterápiás készítmények közül a temozolomid is neuroendokrin rák terápiás stratégiái g3 daganatok esetén, a legtöbb tapasztalat a capecitabinnal történô kombinációval van.

A hasnyálmirigy eredetû neuroendokrin daganatokban gyakran nem expresszálódik a metilguanin- DNS-metiltranszferáz MGMTezek jobban reagálnak temozolomidkezelésre. Kemoterápia indokolt minden neuroendokrin carcinomás G3 beteg esetében, az elsô választandó kombináció az etoposid-vincristin Szomatosztatinanalógok A szomatosztatinanalógokat SSA 25 éve alkalmazzuk a neuroendokrin daganatok kezelésében.

Ma két, tartós hatású SSA-készítmény áll rendelkezésünkre. Az octreotidot négyhetente, intramuscularisan adjuk, mg dózisban, a lanreotidot szintén négyhetente, subcutan adjuk, mg adagban A standard dózisú SSA nem kellô hatásossága esetén a havi dózis vagy az adagolási gyakoriság emelhetô. Számos in vitro, illetve egyéb preklinikai vizsgálat utalt arra, hogy az SSA-kezelésnek daganatellenes hatása is lehet, azonban a humán klinikai adatokra ig kellett várni 4.

  • A neuroendokrin tumorok kezelésének lehetôségei Miklós Tóth - innowairtravel.
  • Hány nap a gyermekek enterobiosisának kezelésében
  • Vastagbél méregtelenítő rendszer
  • Petefészekrák természetes kezelések

Ekkor közölték a neuroendokrin daganatos betegeken végzett elsô placebokontrollált klinikai tanulmány, a PROMID vizsgálat eredményeit 4. Ebben igazolást nyert, hogy a vékonybél jól differenciált neuroendokrin daganatában szenvedô, májáttétes betegek esetében a havonta adott 30 mg octreotid LAR long-acting repeatable -kezelés tumornövekedést gátló hatással bír.

Meggyógyítottam a szemölcsöket

A progreszsziómentes túlélés az aktív csoportban 14,3 hónap, a placebocsoportban hat hónap volt. A emberi helmintás kezelés fontos megállapításai közé tartozik: 1. A hormonszekréció gátlása céljából indított SSA-kezelésnek nem elôfeltétele a szomatosztatinreceptor-szcintigráfia SSRS elvégzése, illetve annak pozitív eredménye.

Metasztatikus G3 neuroendokrin carcinomában daganatnövekedés gátlása céljából nem adunk SSA-t. A pasireotid egy új típusú SSA, ami az octreotid hatásmechanizmusától abban különbözik, hogy az octreotidtól eltérôen nagy affinitással kötôdik az 5-ös típusú szomatosztatinreceptorokhoz is SSTR5. A pasireotid ezen tulajdonsága miatt várhatóan jó terápiás effektussal lesz alkalmazható mindazon daganatokban, amelyek SSTR2-t nem, vagy csak kis denzitásban fejeznek ki, viszont nagy a sejtfelszíni SSTR5- sûrûségük.

A pasireotidot elsôként a hypophysis ACTH-termelô daganatainak kezelésére törzskönyvezték 24de ígéretes vizsgálatok folynak acromegalia és gastrointestinalis neuroendokrin daganatok területén is.